FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2022

Silahkan isi Formulir pendaftaran di bawah ini dengan data yang benar

PROGRAM YANG DIPILIH Pilih Program SISWA BARU

DATA CALON SISWA

NAMA LENGKAP (wajib diisi) N I S N (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU ALAMAT LENGKAP(wajib diisi) TELEPON / HP (wajib diisi) EMAIL (wajib diisi) ASAL SEKOLAH (wajib diisi)

DATA ORANG TUA - AYAH

NAMA AYAH (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN (wajib diisi)

DATA ORANG TUA - IBU

NAMA IBU (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN (wajib diisi)

DATA HAPALAN AL-QURAN

BANYAK JUZ YANG DIHAFAL (diisi bagi yang memiliki hafalan 1 juz atau lebih)

DATA PRESTASI

PRESTASI(diisi bagi yang memiliki) TINGKAT(diisi bagi yang memiliki) Pilih Tingkat KAB/KOTA PROVINSI NASIONAL PRESTASI(diisi bagi yang memiliki) TINGKAT(diisi bagi yang memiliki) Pilih Tingkat KAB/KOTA PROVINSI NASIONAL

DATA TAMBAHAN

PHOTO (jika ada)